为什么术前必须确认有无慢性基础疾病史？

来源：云南锦欣九洲医院  时间：2026-02-18

手术的安全性和成功率是医疗工作的核心目标，而术前全面评估患者健康状况，尤其是确认是否存在慢性基础疾病史，是实现这一目标的关键环节。慢性基础疾病是指持续存在、发展缓慢且通常需要长期管理的健康问题，如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝脏疾病等。这些疾病看似与即将进行的手术无直接关联，实则深刻影响手术决策、麻醉管理、术中操作及术后康复的全过程。忽视这一评估环节，可能引发灾难性后果。

一、慢性基础疾病直接影响手术耐受性与风险分层
人体的生理系统是一个精密网络，慢性疾病会破坏其平衡状态，削弱器官功能储备。例如：

• 心血管疾病患者（如冠心病、心力衰竭）面临显著升高的围术期心脏事件风险。研究显示，未控制的高血压可能导致术中血流动力学剧烈波动，诱发心肌缺血或脑血管意外。冠状动脉狭窄患者在手术应激状态下，心肌耗氧量激增而供血不足，可引发急性心肌梗死。因此，术前需通过心电图、心脏超声等评估心功能，必要时调整药物或延迟手术。
• 糖尿病患者的伤口愈合能力、免疫防御功能及微循环状态均受损。高血糖环境利于细菌滋生，显著增加术后切口感染、吻合口瘘及全身性感染风险。更关键的是，术中血糖波动可能引发酮症酸中毒或高渗昏迷，直接威胁生命。术前必须优化血糖控制方案，并制定术中血糖监测计划。
• 呼吸系统疾病患者（如COPD、哮喘）的肺通气/换气功能障碍，使其在麻醉插管、机械通气时易出现氧合不足、支气管痉挛甚至呼吸衰竭。术前肺功能检查可量化风险，指导选择区域麻醉或调整通气策略，如采用小潮气量通气结合适度PEEP（呼气末正压），避免肺损伤。
• 慢性肾脏病患者的电解质紊乱（如高钾血症）及凝血功能异常，可能术中导致恶性心律失常或难以控制的出血。术前需评估肾小球滤过率（eGFR），调整经肾排泄药物剂量，必要时透析。
• 肝脏疾病患者因合成功能障碍，存在低蛋白血症导致的组织水肿、凝血因子缺乏引发的出血倾向，以及代谢能力下降所致的药物蓄积中毒风险。

二、优化围术期管理策略的关键依据
确认慢性病史不仅是风险预警，更是制定个体化治疗方案的基石：

1. 药物调整决策：
   • 抗凝药（如华法林、阿司匹林）需根据手术出血风险暂停或桥接，防止术野渗血或血栓事件。
   • 降压药通常持续至术日晨，但ACEI类药物可能加重麻醉相关低血压需暂停。
   • 降糖药方案需重构：长效胰岛素剂量调整，二甲双胍警惕乳酸酸中毒风险。
2. 麻醉方式选择：
   • 区域阻滞麻醉可能优于全身麻醉，减少对呼吸循环干扰。若需全麻，应避免使用加重支气管痉挛的药物。
3. 术中监测与支持强化：
   • 心衰患者需有创动脉压监测；糖尿病患者需15-30分钟血糖监测；慢阻肺患者需血气分析动态评估。
4. 并发症预防措施：
   • 肾功能不全者需限制造影剂用量，并水化保护；营养不良患者术前营养支持降低伤口裂开风险。

三、避免医疗纠纷与提升诊疗效率的制度保障
从医疗安全体系角度看，术前慢性病筛查具有法律和管理的双重意义：

• 履行告知义务的核心内容：患者对自身疾病相关手术风险的知情权受法律保护。医生需基于基础疾病评估结果，详细解释个性化风险及替代方案，签署规范知情同意书。例如，对合并多系统疾病的老年患者，需明确告知术后转入ICU的可能性。
• 医疗质量控制的强制要求：国内外医疗指南（如《外科手术部位感染预防策略》《围术期血糖管理共识》）均将术前慢性病评估列为A级推荐。未执行此流程被视为违反诊疗规范。
• 合理配置医疗资源：识别高风险患者（如失代偿心衰、终末期肾病）后，可提前协调重症监护床位、多学科会诊（MDT），避免术中突发状况导致资源挤兑。数据显示，完善的术前评估可将非计划性术后转入ICU比率降低37%。

四、特殊人群的针对性评估策略
不同群体面临的风险焦点各异，需差异化处理：

• 老年患者（>65岁）：常存在隐匿性冠心病、肾功能减退。强制要求心电图、胸片、基础生化检测，可疑症状者追加心脏彩超与颈动脉超声。
• 肥胖患者（BMI>30）：筛查睡眠呼吸暂停综合征及脂肪肝，评估气管插管难度，预防术后肺不张。
• 肿瘤患者：放化疗史可能导致心肌损伤或肺纤维化，需专项功能测试。

结语：构建以慢性病管理为核心的手术安全网
术前慢性基础疾病评估绝非形式主义流程，而是现代精准外科不可或缺的组成部分。它要求医生跨越专科壁垒，整合内科学、麻醉学、营养学等多学科知识，将静态病史转化为动态风险管理模型。医院需建立标准化筛查路径（如术前评估门诊、电子化核查清单），确保不漏筛关键疾病。只有将“发现-干预-再评估”的闭环管理贯彻于术前阶段，才能最大限度转化风险为可控因素，真正践行“以患者安全为中心”的医疗本质。

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